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メール不着の原因ともなるため誤りのないよう入力してください。

※フリーメールでご登録された場合、弊社から送信されたメールが迷惑メールとして認識される場合がございます。予めご確認・ご了承の程、宜しくお願いいたします。
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■ご所属先情報

※配送先はご所属先への直接配送となります。個人の自宅への配送は致しかねます。
（ご所属先ご住所と送付先が異なる場合は下方別途納品先にご記入下さい。）
ご所属先名*
例 ： ●●大学 ／ ○○株式会社 など
部署・学部名*
ご所属部署及び学科や専攻、コースなどまでご明記下さい
例 ： ▲▲学部××学科○○専攻 ／ ▲▲支店人事部 など
役職・資格* 左のセレクトメニューよりお選び下さい
指導教官名
※学生の方が検査をご注文いただく場合、必ず記入してください
郵便番号* 例 ： 123-4567
都道府県*
市区町村と町域*
番地など
電話番号*
ご所属先の電話番号を入力してください
ＦＡＸ番号
▲ご注文内容▼
　※添付ファイルを送信される場合は下方の添付ファイル送信フォームをご利用下さい
ご注文内容*

商品コード
検査名
必要部数
をご記入下さい		 20種類までご記入頂けます。

※ホームページに掲載のない商品を入力される場合は、商品コード欄にsinnriとご入力ください。その際、検査名欄に商品名をご入力ください。

※商品が20種類を超える場合は添付ファイルをご利用ください。その際、添付ファイルには[商品コード][検査名][必要部数]を明記ください。

No.商品コード*(例: 999-999)検査名(例:サクセスタイム)必要部数*
1 部
2 部
3 部
4 部
5 部
6 部
7 部
8 部
9 部
10 部
11 部
12 部
13 部
14 部
15 部
16 部
17 部
18 部
19 部
20 部
ご請求先の宛名*
今回のご購入において、当社より発行いたします請求書に記載する際の
お客様が希望されるご請求先名をご記入下さい。
(ご所属先のお名前や、ご指定のご請求先の宛名)
個人でご購入の場合は、個人名でも結構です。
お支払方法* 　代金引換　　郵便振込　　銀行振込　　コンビニ決済

初回お取引は代金引換とさせて頂きます。
詳細はこちら
※コンビニ決済用紙を使って銀行からは振込むことができませんので
　 コンビニ決済を選択される場合は、コンビニエンスストアからお支払いください。
※大変恐縮ではございますが、銀行振込の場合振込手数料はお客様にご負担いただいております。
※ 箱庭療法用具につきましては、製品の特性上、代金引換によるお支払いができません。
    あらかじめご了承ください。
※納品先宛名
※納品先電話番号
※納品先郵便番号
※納品先住所
その他連絡事項

※の納品先の宛名などはお客様情報にて入力いただいたご住所と納品先が違う場合のみご記入下さい

添付ファイルを送信する場合はこちらをご利用下さい。
添付ファイル１
添付ファイル２
添付ファイル３

ご注文内容によっては、弊社よりお問合せさせていただく場合があります。
その際、１ヶ月以内にご返信いただけない場合は、
キャンセル扱いとさせていただきます。


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