サクセス・ベル学校用集団式注文受付フォーム


(*は記入必須です)

■お客様情報

お名前*
例：サクセス　花子
ご担当の方のお名前をご明記下さい
ふりがな*
例：さくせす はなこ
メールアドレス*
※メールアドレスを間違えて入力した場合、確認メールが受信できません
メール不着の原因ともなるため誤りのないよう入力してください。

※フリーメールでご登録された場合、弊社から送信されたメールが迷惑メールとして認識される場合がございます。予めご確認・ご了承の程、宜しくお願いいたします。
メールアドレス*
(確認用)
　(メールアドレス確認のため必須)

■ご所属先情報

学校名*

例：サクセス・ベル高校/サクセス・ベル中学
部署・学部名*

所属部署及び学科や専攻、コースなどまでご明記下さい
役職・資格*
左のセレクトメニューよりお選び下さい
郵便番号*
例：123-4567
都道府県*
市区町村と町域*
番地など
電話番号*
例：0123-45-6789
ご所属先の電話番号を入力してください
FAX番号
例：0123-45-6789（FAXのない方は省略可能です)

▲ご注文内容▼　※添付ファイルを送信される場合は下方の添付ファイル送信フォームをご利用下さい

ご注文商品*
商品を5種類までご記入頂けます。
各商品につき、　 商品コード、検査名、必要部数、 学年、クラス数、実施予定日、結果使用予定日などをご入力ください。

※ホームページに掲載のない商品を入力される場合は、 商品コード欄にsinnriとご入力ください。 その際、検査名欄に商品名をご入力ください。
No. ご注文明細
1 商品コード*
(例: 999-999)		 検査名
(例:サクセスタイム)		 必要部数*
(例: 100部)
部
学年*
(例: 1年生)		 クラス数*
(例: 4クラス)		 クラス別人数
(例: 30人、29人、28人、30人)		 配達希望日
(例: 9月1日)
クラス
実施予定日*
(例: 10月10日)		 結果使用予定日*
(例: 11月上旬)
2 商品コード* 検査名 必要部数*
部
学年* クラス数* クラス別人数 配達希望日
クラス
実施予定日* 結果使用予定日*
3 商品コード* 検査名 必要部数*
部
学年* クラス数* クラス別人数 配達希望日
クラス
実施予定日* 結果使用予定日*
4 商品コード* 検査名 必要部数*
部
学年* クラス数* クラス別人数 配達希望日
クラス
実施予定日* 結果使用予定日*
5 商品コード* 検査名 必要部数*
部
学年* クラス数* クラス別人数 配達希望日
クラス
実施予定日* 結果使用予定日*
※商品が5種類を超える場合は添付ファイルをご利用ください。
その際、添付ファイルには:
　商品コード、検査名、必要部数、学年、クラス数、クラス別人数、
　配達希望日、実施予定日、結果使用予定日
を明記ください。
ご請求先の宛名*
お支払方法*
　郵便振込　　銀行振込

※銀行振込の場合振込手数料はお客様にご負担いただいております。
その他連絡事項
添付ファイルを送信する場合はこちらをご利用下さい。
添付ファイル１
添付ファイル２
添付ファイル３

確認画面を出さずに送信

内容をもう一度ご確認の上、間違いがなければ、『注文の送信』ボタンを押して下さい。

全ての入力を取り消す場合は、『クリア』ボタンを押して下さい。